Ha szeretné előzetesen regisztrálni magát klinikánkon, kérjük, töltse ki az alábbi regisztrációs lapot, illetve az orvosi leletek kiadásáról szóló nyilatkozatot vagy töltse le azokat a nevükre kattintva pdf formátumban, és kitöltve hozza magával első vizitje alkalmával!
Meghatalmazás (harmadik fél részére, az elkészült eredmények, receptek, egyéb orvosi dokumentáció átvételére)
Kérjük, hogy online kitöltés esetén mindkét űrlap alatti kék mezőre kattintson rá annak érdekében, hogy mindkettő eljusson munkatársainkhoz! Köszönjük!
Kérjük ne írjon csupa nagybetűvel, megfelelő kis- és nagybetűket használjon [pl. Kovács János].
Regisztrációs lap
Nyilatkozat orvosi dokumentáció kiadásáról
Kérjük, mielőtt folytatná, kattintson a fenti kék mezőre annak érdekében, hogy az eddigi információ is eljuthasson munkatársainkhoz! Köszönjük!
Nyilatkozat Orvosi dokumentáció kiadásáról
Nyilatkozat orvosi dokumentáció [Consent] Tudomásul veszem, hogy amennyiben a FirstMed-FMC Kft. az általam a jelen nyilatkozat szerint megjelölt személynek, illetve módon adta át a rám vonatkozó orvosi dokumentációt, azt a részemre átadottnak kell tekinteni – személyes átadás esetén az átvétellel, e-mailben történt megküldés esetén az elküldéssel, illetve postai úton történt elküldés esetén a postára adással –, amelyre tekintettel az orvosi dokumentáció átadásával kapcsolatosan a FirstMed-FMC Kft.–vel szemben további igényt nem támaszthatok, amennyiben az alábbi kitételek be lettek tartva és az átadás miatt nem hivatkozhatok a betegadatokkal kapcsolatos jogaim megsértésére.FirstMed-FMC Kft. has breached my privacy rights with regard to the disclosure of my medical documentation.