Töltse ki alább a megfelelő űrlapo(ka)t, vagy töltse le PDF formátumban, és adja oda munkatársainknak Klinikánkon, érkezéskor.
Töltse le PDF-ben vagy töltse ki online alább:
2. FirstMed regisztrációs űrlap
Regisztráljon egészségügyi rendszerünkbe ezen az űrlapon, illetve az elérhetőségi vagy személyes adataiban bekövetkezett változásokról is ezen keresztül értesíthet bennünket. Kérjük, töltse ki az összes kötelező mezőt, NE HASZNÁLJON CSUPA NAGYBETŰT. Az űrlap elküldése után egy megerősítő oldal vagy üzenet jelenik meg, és egy e-mailt is kap. Ha az űrlap elküldése után nem kap visszaigazolást, nézze át az űrlapot, hogy minden mezőt helyesen kitöltött-e.
"*" a kötelező mezőket jelöli
Töltse le PDF-ben vagy töltse ki online alább:
Nyilatkozat Orvosi dokumentáció kiadásáról
Nyilatkozat orvosi dokumentáció [Consent] Tudomásul veszem, hogy amennyiben a FirstMed-FMC Kft. az általam a jelen nyilatkozat szerint megjelölt személynek, illetve módon adta át a rám vonatkozó orvosi dokumentációt, azt a részemre átadottnak kell tekinteni – személyes átadás esetén az átvétellel, e-mailben történt megküldés esetén az elküldéssel, illetve postai úton történt elküldés esetén a postára adással –, amelyre tekintettel az orvosi dokumentáció átadásával kapcsolatosan a FirstMed-FMC Kft.–vel szemben további igényt nem támaszthatok, amennyiben az alábbi kitételek be lettek tartva és az átadás miatt nem hivatkozhatok a betegadatokkal kapcsolatos jogaim megsértésére.FirstMed-FMC Kft. has breached my privacy rights with regard to the disclosure of my medical documentation.
Meghatalmazás harmadik fél részére, az elkészült eredmények, receptek, ill. egyéb orvosi dokumentáció átvételére.